替考拉宁
替考拉宁(teicoplanin)与万古霉素相同，同属糖肽类抗生素，抗菌谱相似。肾功能损伤低于万古霉素，少数对万古霉素耐药细菌也可能对其敏感。
一、说明书摘要
1．国内已批准的适应证：各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用青霉素类及头孢菌素类抗生素治疗或上述抗生素治疗失败的严重葡萄球菌感染，或对其他抗生素耐药的葡萄球菌感染：(1)下呼吸道感染、泌尿道感染、败血症、感染性心内膜炎、腹膜炎、骨关节感染、皮肤软组织感染；(2)可作为万古霉素和甲硝唑的替代药。
2．用法用量：本品可静脉滴注或静脉注射，也可以肌内注射，静脉直接推注时间不少于1 min，静脉滴注时间不少于30min。中度感染：负荷量第1天为400mg，维持量静脉或肌内注射200mg/次，1次/24h；严重感染：负荷量静脉注射400mg/次，1次/12h，连续3次，维持量静脉或肌内注射400mg/次，1次/24h；某些临床情况，如严重烧伤感染或金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者，替考拉宁维持量可能需要达到12mg/kg。疗程长短依据感染的类型、严重程度和患者的临床反应而定，感染性心内膜炎和骨髓炎的疗程推荐为3周或更长时间。肾功能受损患者，前3天仍然按常规剂量，第4天开始根据血药浓度的测定结果调整治疗用量。持续不卧床腹膜透析的发热患者，第1次负荷剂量为400mg静脉给药，然后推荐在第l周每袋透析液中按20mg/L的剂量给药，第3周仅在夜间的透析液袋内按20mg/L的剂量给药。
二、超说明书用药
(一)超适应证
难辨梭菌感染所致伪膜性结肠炎：台湾和欧洲说明书均推荐替考拉宁用于治疗难辨梭菌感染所致伪膜性结肠炎(A级)。Nelson等系统综述了成人难辨梭菌相关腹泻的抗生素治疗，比较了万古霉素(500mg/次，3～4次/d，10d，口服)与替考拉宁(100～400mg/次，2次/d，10d，口服)的疗效。总体结论为：对于初始细菌学的缓解(initialbacteriologicresolution，IBR)替考拉宁显著优于万古(2项研究，110例患者，IBR分别为87％和62％；RR为1.43，P=0.002)。复发率万古霉素与替考拉宁相比无统计学意义(2项研究，110例患者；RR为0.44，P=0.15)
(二)超剂量
1．国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药2次，次日起每日给药1次，根据感染类型，1次剂量可为400～800mg或6～12mg/kg(A级)。
2．Ueda等的研究共纳入154例MRSA感染患者，其中A组第1天给予负荷剂量400mg，1次/12h，第2天起维持量400mg，1次/24h的标准方案，B组前48 h给予400mg，1次/12h，维持量400mg，1次/24h；C组前48h给予600mg，1次/12h，维持量400mg，1次/24h。结果显示：给
药第4天B、C两组血药浓度显著高于A组，治疗终点临床有效率分别为68.8％、66.7％和85.0％，高剂量治疗组中C组与B组相比差异有统计学意义，而各组不良反应发生率和病死率无显著差异(B级)。
3．Matthews等对接受静脉注射替考拉宁治疗的549例成年门诊患者进行回顾性调查，探讨替考拉宁剂量由400mg/d提高到600mg/d后是否会影响药物浓度及潜在的不良反应。研究结果表明，接受600mg/d替考拉宁治疗的患者，其体内替考拉宁浓度明显高于接受400mg/d的患者(中位数分别是25.6和19.0mg/L)，前者血清浓度在治疗窗内的百分率高于后者(分别为68％和37％)，而可产生毒性的血清水平的比例并没有显著差异(分别是6％和8％)(C级)。
4．Ahn等进行的一项对中性粒细胞减少性发热患者使用不同剂量替考拉宁的PK/PD研究中，对照组替考拉宁给药方案为400mg，1次/12h，连续3次后以400mg/d维持，该组患者的药物平均谷浓度远低于有效浓度，而前3次给药剂量为800mg的患者，药物谷浓度能够达标，提示中性粒细胞减少性发热患者若应用替考拉宁治疗需选择较高的起始给药剂量(C级)。
三、评论
替考拉宁的国内说明书推荐剂量偏低，复杂感染可适当增加剂量，且起始负荷剂量应足够。
达托霉素
达托霉素(daptomycin)是从链霉菌发酵得到的一种新型环脂肽类抗菌药物，对包括耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)和肠球菌(VRE)在内的大多数革兰阳性菌具有抗菌活性。
一、说明书摘要
1．国内已经批准的适应证：为对本品敏感细菌所致的下列感染：(1)复杂性皮肤及软组织感染；(2)金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药)血流感染(菌血症)以及伴发的右侧感染性心内膜炎。不适用于治疗肺炎和由金黄色葡萄球菌导致的左侧感染性心内膜炎。
2．用法用量：本品溶解后直接静脉注射，持续2min用0.9％氯化钠注射液50ml进一步稀释后静脉滴注，持续30min，1次/24h。用于治疗复杂性皮肤及软组织感染的推荐剂量为4mg/kg，疗程7～14d；治疗金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药)血流感染(菌血症)以及伴发的右侧感染性心内膜炎的推荐剂量为6mg/kg，疗程2--6周。使用本品超过28d的安全数据有限。
3．对肌酐清除率(CLCR)<30ml/min的患者，包括接受血液透析或连续不卧床腹膜透析(CAPD)的患者推荐的给药方案为每48小时给予4mg/kg(复杂性皮肤及软组织感染)或6mg/kg(金黄色葡萄球菌血流感染)。如可能，应在血液透析日完成血液透析后再给予本品。
二、超说明书用药
(一)超适应证
1．骨髓炎：一项来自欧洲Cubicin预后登记与经验(EU-CORE)数据库的资料表明，共220例骨髓炎患者接受达托霉素治疗，其中76％的患者曾接受主要为糖肽类抗菌药物治疗失败，治疗总体成功率为75％，且耐受性好，提示达托霉素可作为骨髓炎治疗用药的选择(C级)。
2．急性人工关节相关感染：Lora—Tamayo等进行的一项多中心、观察性对照研究纳入20例由氟喹诺酮耐药的金黄色葡萄球菌所致急性人工关节感染患者，给予10mg·kg-1·d-1的达托霉素加利福平，连续给药6周，对照组给予万古霉素加利福平，给药1～2周后改用利福平加磺胺甲噁唑/甲氧苄啶。结果显示对照组在用药期间治疗失败率明显高于含达托霉素组，提示达托霉素加利福平可作为氟喹诺酮耐药的金黄色葡萄球菌所致急性人工关节感染的初始治疗
(C级)。
3．糖尿病足感染(DFI)：Joseph等对相关数据的资料进行筛选和分析，共筛选出74例DFI患者，平均给药剂量为4.8mg·kg-1·d-1，平均疗程15d，结果显示总有效率为89.2％，提示达托霉素治疗DFI有效性较好(C级)。
4．尿路感染：Ramaswamy等进行的一项小样本非对照研究共纳入10例确诊的VRE所致有症状的尿路感染患者，接受≥5mg/kg的达托霉素，肾功能正常或轻中度肾功能损害患者每24小时给药1次，严重肾脏疾病患者每48小时给药1次。所有患者均获得了临床治愈和病原菌的清除(C级)。
(二)超剂量
IDSA关于MRSA感染治疗的临床实践指南中提到，对于持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，可考虑用高剂量的达托霉素(10mg·kg-1·d-1)联合其他抗菌药物如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、磺胺甲噁唑／甲氧苄啶或β-内酰胺类来治疗(B级)。一项大型、多中心、回顾性研究结果显示，复杂革兰阳性球菌感染的患者达托霉素给药剂量≥8 mg·kg-1·d-1，最高不超过10mg·kg-1·d-1时有效率较高，不良反应发生率未随剂量增加而升高(B级)。
三、评论
由于达托霉素作用机制独特，故目前与现已上市的各类抗菌药物尚无交叉耐药性，但为了延缓耐药性的产生，应严格按指征使用。
