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抗菌药物围手术期用药处方点评指南第四篇

发布时间: 2016-06-27

附件

附件1：各类手术最易引起SSI的病原菌

附件2：常见手术预防用抗菌药物表

附件3：围手术期预防用抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类

附件4：常见围手术期预防用抗菌药物给药途径

附件5：常见围手术期预防用抗菌药物溶媒配伍情况

附件6：常见围手术期预防用抗菌药物在特殊人群中的应用

附件7：常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的配伍情况

附件8：常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的相互作用情况

附件1 各类手术最易引起SSI的病原菌

手术类型	最可能的病原菌
心脏手	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
神经外科手术	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
血管外科手术	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
乳房手术	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
头颈外科手术	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
经咽部黏膜切口的大手术	金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
腹外疝外科	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
应用植入物或假体的手术	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
矫形外科手术	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌
胸外科手术（食管、肺）	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
胃十二指肠手术	革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
胆道手术	革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
阑尾手术	革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
结、直肠手术	革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
泌尿外科手术	革兰阴性杆菌
妇产科手术	革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌

附件2 常见手术预防用抗菌药物表

手术名称	抗菌药物选择
颅脑手术	第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术	第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术	第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术	第一代头孢菌素
周围血管外科手术	第一、二代头孢菌素
腹外疝手术	第一代头孢菌素
胃十二指肠手术	第一、二代头孢菌素
阑尾手术	第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术	第二代头孢素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术	第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术（食、肺）	第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术	第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术	第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术	第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊融合术、关节置换术）	第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术	第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产	第一代头孢菌素（结扎脐后给药）
注： 1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出 4. 高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去 4.万古霉素预防感染。

附件3 围手术期预防用抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类

分类	特点	抗菌药物
A	在孕妇中研究证实无危险性	---
B	动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性	头孢菌素类、氨曲南、克林霉素、甲硝唑等
C	动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性	万古霉素、氟喹诺酮类等
D	已证实对人类有危险性，但仍可能受益多	---
X	对人类致畸，危险性高于受益	---

附件4 常见围手术期预防用抗菌药物给药途径

药物	给药途径
头孢唑啉	肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢拉定	肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢呋辛	肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢曲松	肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢哌酮	肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢哌酮/舒巴坦	肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢噻肟	肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢美唑	静脉注射、静脉滴注
环丙沙星	口服、静脉滴注
克林霉素	口服、肌内注射、静脉滴注
万古霉素	静脉滴注、口服（假膜性结肠炎）
去甲万古霉素	静脉滴注
甲硝唑	口服、静脉滴注
氨曲南	肌肉注射、静脉注射、静脉滴注

注：预防给药途径为静脉给药。

附件5：常见围手术期预防用抗菌药物溶媒配伍情况

药物	5%GS	10%GS	5%GNS	0.9%NS	林格注射液	乳酸钠林格注射液
头孢唑啉	√	√	√	√	√	√
头孢拉定	√	±	±	√	×	×
头孢呋辛	√	√	√	√	√	√
头孢曲松	√	√	±	√	×	×
头孢哌酮	√	√	√	√	±	√
头孢哌酮/舒巴坦	√	±	√	√	±	±
头孢噻肟	√	√	√	√	√	√
头孢美唑	√	√	±	√	±	±
环丙沙星	√	√	±	√	√	√
克林霉素	√	±	√	√	√	±
万古霉素	√	±	±	√	±	±
去甲万古霉素	√	±	±	√	±	±
甲硝唑	√	±	±	√	√	±
氨曲南	√	√	√	√	√	√
注： 1. GS，葡萄糖注射液；NS，氯化钠注射液；GNS，葡萄糖氯化钠注射液； 2. √，可配伍；×，不可配伍；±，不确定。

附件6 常见围手术期预防用抗菌药物在特殊人群中的应用

药物	肾功能减退时的应用	肝功能减退时的应用
头孢唑啉	可应用，治疗量需减少	按原治疗量应用
头孢拉定		---
头孢呋辛		---
头孢曲松	可应用，按原治疗量或略减量	严重肝病时减量慎用
头孢哌酮
头孢哌酮/舒巴坦
头孢噻肟
头孢美唑	--	---
环丙沙星	可应用，治疗量需减少	按原治疗量应用
克林霉素	可应用，按原治疗量或略减量	--
万古霉素	避免使用，确有指征应用者调整给药方案	按原治疗量应用
去甲万古霉素	避免使用，确有指征应用者调整给药方案	按原治疗量应用
甲硝唑	可应用，按原治疗量或略减量	严重肝病时减量慎用
氨曲南	可应用，治疗量需减少	---

附件7 常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的配伍情况

药物	配伍情况
头孢唑啉	本品与下列药物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、硫酸卡那霉素、盐酸金霉素、盐酸土霉素、盐酸四环素、葡庚糖酸红霉素、硫酸多粘菌素B、粘菌素甲磺酸钠、戊巴比妥、葡庚糖酸钙、葡萄糖酸钙等。
头孢拉定	1. 本品中含有碳酸钠，因此与含钙溶液（林格液、乳酸盐林格液、葡萄糖和乳酸盐林格液）有配伍禁忌； 2. 本品与氨基糖苷类抗生素可相互灭活，当两者同时应用时，应在不同部位给药，不能同瓶滴注； 3. 不宜与其他抗生素同瓶滴注。
头孢呋辛	1. 本品不能以碳酸氢钠溶液溶解； 2. 本品不可与其他抗菌药物在同一注射容器中给药。
头孢曲松	禁止与含钙药品同时静脉给药，包括继续静脉输注胃肠外营养液等含钙输液。
头孢哌酮	1. 阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素；甲氯芬酯、阿马林（缓脉灵）、苯海拉明钙和门冬酸钾镁与本品混合后立即有沉淀； 2. 盐酸羟嗪（安太乐）、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、喷他佐辛（镇痛新）、抑肽酶等与本品混合后，6小时内外观发生变化； 3. 头孢哌酮水溶液与胶体制剂配合产生沉淀；与碱性制剂配合因发生水解而效价降低。
头孢哌酮/舒巴坦	1. 与乳酸钠林格注射液混合后有配伍禁忌，应避免在最初溶解时使用此溶液。在两步稀释法中，先用注射用水溶解进行最初的溶解，再用乳酸钠林格注射液做进一步稀释，从而得到能够相互配伍的混合药液； 2. 与氨基糖苷类有物理性配伍禁忌，不能直接混合；可采用序贯间歇静脉输注给药； 3. 与2％盐酸利多卡因注射液混合后有配伍禁忌，因此应避免在最初溶解时使用此溶液。在两步稀释法中，先用注射用水溶解进行最初的溶解，再用2%利多卡因注射液作进一步稀释，从而得到能够相互配伍的混合药液。
头孢噻肟	不能与碳酸氢钠液混合。
万古霉素/去甲万古霉素	与碱性溶液由配伍禁忌，与重金属可发生沉淀。
甲硝唑	不应与含铝的针头或套管接触，并避免与其他药物同瓶滴注。

附件8 常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的相互作用情况

药物	与其他药物的相互作用情况
头孢唑啉	1. 与庆大霉素或阿米卡星联合应用，在体外能增强抗菌作用； 2. 与氨基糖苷抗生素合用易产生肾毒性； 3. 与华法林合用，因维生素K依赖性凝血因子合成降低，出血风险增加； 4. 与活伤寒疫苗合用，后者的免疫作用下降； 5. 头孢唑林含有甲硫四氮唑侧链，用药期间饮酒或引用含乙醇饮料或静脉注射含乙醇药物，可发生双硫仑样反应； 6. 丙磺舒可使本品血药浓度提高。
头孢拉定	1. 丙磺舒可延长本品经肾排泄； 2. 与庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类抗生素联合有协同作用； 3. 与氨基糖苷类、袢利尿药及其他肾毒性药物合用，可使上述药物肾毒性增加。
头孢呋辛	1. 本品与袢利尿药联合应用可引起肾毒性； 2. 曾经抗凝治疗稳定者使用本品后凝血酶原活性下降的风险增加； 3. 丙磺舒可延长本品半衰期。
头孢曲松	1. 体外试验发现氯霉素与头孢曲松合用会产生拮抗作用。
头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦	1. 与氨基糖苷类抗生素（庆大霉素和妥布霉素）联合应用时对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞杆菌的某些敏感菌株有协同作用； 2. 与肝素、香豆素或茚满二酮衍生物及溶栓剂等抗凝药合用时可干扰维生素K代谢，导致低凝血酶原血症； 3. 与非甾体抗炎药（特别是阿司匹林、二氟尼柳或其他水杨酸制剂）、血小板聚集抑制药、磺吡酮等合用时可由于对血小板的累加抑制作用而增加出血的危险性； 4. 头孢哌酮含有甲硫四氮唑侧链，用药期间饮酒或饮用含乙醇饮料或静脉注射含乙醇药物，将抑制乙醛脱氢酶活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。
头孢噻肟	1. 与庆大霉素或妥布霉素合用对铜绿假单胞杆菌均由协同作用；与阿米卡星合用对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞杆菌有协同现象，而对金黄色葡萄球菌无此作用； 2. 大剂量头孢噻肟与袢利尿药（如呋塞米）合用影响肾功能情况尚未见报道，但其可能性不能完全排除，应慎用此种联合； 3. 与脲基青霉素阿洛西林或美洛西林等合用，总清除率降低，或两者合用需减低剂量； 4. 丙磺舒可使头孢噻肟的肾清除减少5%。血浓度升高，半衰期延长45%。
头孢美唑	1. 应用本品时饮用含乙醇的饮料，可能发生戒酒硫样反应； 2. 与利尿药（如呋塞米）合用，可能加重肾功能损害。
环丙沙星	1. 能使尿液碱化的药物可减少本品在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性发生； 2. 含铝或镁的抗酸药可减少本品口服的吸收，避免同时口服； 3. 与咖啡因合用后可减少后者的清除，半衰期延长，可能产生中枢神经系统毒性； 4. 丙磺舒可减少本品自肾小管分泌约50%，合用时使本品血药浓度增高，易发生毒性反应； 5. 与茶碱类合用时使茶碱类自肝清除明显减少，血药浓度升高； 6. 去羟肌苷可减少本品的口服吸收； 7. 与华法林合用可增强后者的抗凝作用； 8. 与环孢素合用可使后者的血药浓度升高； 9. 与非甾体抗炎药合用可能增加对中枢神经系统的刺激，增加癫痫发生的风险； 10.与甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、胰岛素等降糖药合用时，可致血糖波动； 11.与利多卡因、乙酰卡尼、恩卡尼、托卡尼、普鲁卡因胺等合用，Q-T间期延长的作用相加，出现Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速、心脏停博等心脏毒性风险增加； 12.与阿洛司琼、替扎尼定等合用，后者血药浓度上升，不良反应风险增加； 13.与辛伐他汀合用，后者代谢被抑制，出现肌病或横纹肌溶解的风险增加。
克林霉素	1. 可增强骨骼肌松弛药、氨基糖苷类抗生素的神经-肌肉阻断作用，应避免合用； 2. 体外试验显示克林霉素与红霉素具拮抗作用，应避免联合应用； 3. 与环孢素合用时，可降低后者的生物利用度，需增加环孢素的剂量。
万古霉素/去甲万古霉素	1. 氨基糖苷类、两性霉素B注射剂、阿司匹林、其他水杨酸盐、杆菌肽（注射）、布美他尼注射液、卷曲霉素、卡氮芥、顺铂、环孢素、依他尼酸注射剂、呋塞米注射剂、链佐星、巴龙霉素及多粘菌素类药物与万古霉素合用或先后应用，有增加耳毒性及（或）肾毒性的潜在可能； 2. 布克力嗪、赛克力嗪等抗组胺药、吩噻嗪类、噻吨类抗精神病以及曲美苄胺等与本品合用时可能掩盖耳鸣、头晕、眩晕等耳毒性症状； 3. 与二甲双胍合用，可减少二甲双胍的清除，从而使二甲双胍血药浓度升高； 4. 与琥珀酰胆碱合用，可增强琥珀酰胆碱的神经-肌肉阻滞作用； 5. 与华法林合用，可增加出血的风险。
甲硝唑	1. 能抑制华法林和其他口服抗凝药的代谢，使后者血药浓度升高，抗凝作用增强； 2. 与苯妥英钠、苯巴比妥等药酶诱导药合用，可加强本品代谢，使血药浓度下降； 3. 与西咪替丁等药酶抑制药合用，可延缓本品在肝的代谢，半衰期延长； 4. 服用本品者如饮酒，部分人可能引起戒酒硫样反应。
氨曲南	1. 与丙磺舒合用时致血药浓度轻度上升； 2. 头孢西丁、甲胺培南等药物在体外可诱导肠杆菌属、假单胞杆菌属等革兰氏阴性菌产生高水平β-内酰胺酶，从而与本品等众多β-内酰胺类药物发生拮抗作用。

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