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成人社区获得性肺炎(CAP)抗生素治疗策略研究

发布时间: 2017-08-22

 

社区获得性肺炎(CAP)是世界范围内发病率和病死率最高的疾病之一,尤其对于老年人。约 80% CAP 患者病情轻,可以安全地门诊治疗,但是仍有 20% CAP 患者病情严重,需要住院治疗。对于住普通病房、不需要住 ICU 患者的经验性抗感染治疗,欧美指南都推荐β内酰胺类抗生素联合大环内酯类 [1,2];或者单用呼吸氟喹诺酮。由此导致这一类 CAP 患者大环内酯类和氟喹诺酮的用量增加,加重了耐药风险。但实际上,这种联合抗感染治疗推荐意见的循证医学证据来自回顾性病例总结,证据是不充分的。《新英格兰医学杂志》在 2015 年 4 月 2 日发表了一项荷兰于 2011~2013 年完成的 CAP 抗生素药物干预的前瞻性、多中心、随机分组交叉试验,结果显示:以 90 天病死率作为主要评价指标,对于住普通病房、不需要住 ICU 的成人 CAP 患者,β内酰胺类抗生素单药治疗组与β内酰胺类抗生素联合大环内酯类组,以及呼吸氟喹诺酮治疗组疗效相同 [3]。该研究表明:住普通病房、不需要住 ICU 的成人 CAP,β内酰胺类抗生素经验性治疗同样有效。
该研究的方法学以及所揭示的科学问题值得中国学者借鉴。本研究设计为前瞻性、多中心随机分组交叉试验,用来随机分组的不是某一种具体药物,而是三种不同的干预策略(每 4 个月轮换一次):β内酰胺类抗生素单药、β内酰胺类抗生素联合大环内酯类,以及呼吸氟喹诺酮。这种设计的优点是受试者不受限制地连续入组,三组基线特征相同;从入组到接受抗感染治疗没有任何时间耽搁。受试者甚至不需要在入组当时签署知情同意书,入组 72 小时内补签同意书即可。
该研究为住普通病房、不需要住 ICU 的成人 CAP 患者的经验性抗感染治疗提供了高质量的循证医学证据。但是,我们引用任何一项研究证据的时候,都必须结合该研究的人群特征。在这项研究中,入选人群的平均年龄 70 岁左右,CURB65 中位值 1 分(1~2 分),PSI 评分平均 84~85 分,住院中位时间 6 天,住院病死率 9%~11%。去年,中华医学会呼吸病学分会更新了《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)》[4], 其中,「需入院治疗但不必收住 ICU、有基础病或老年人(≥ 65 岁)」的经验性抗感染治疗的推荐意见为:青霉素类 / 酶抑制剂复合物;三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南;上述药物联合大环内酯类;呼吸氟喹诺酮。实际上,对于 65 岁以上老年 CAP 人群,我国指南经验性抗感染推荐意见中,青霉素类 / 酶抑制剂复合物β内酰胺类抗生素作为首选,发表在《新英格兰医学杂志》的这项荷兰研究恰好为我国 CAP 指南提供了循证医学证据。
住院但是不需要住 ICU 的 65 岁以上 CAP 患者为何可以单用青霉素类 / 酶抑制剂复合物β内酰胺类抗生素?原因是:肺炎支原体、肺炎衣原体多见于青少年和青壮年 CAP,老年支原体和衣原体 CAP 发病率低;另外,非重症 CAP 军团菌肺炎发病率也很低(荷兰研究中军团菌肺炎只有 1%),因此,可以不常规应用大环内酯类抗生素覆盖。但是,老年 CAP 如果不联用大环内酯类,需要担心的主要事项是患者有军团菌肺炎,荷兰研究者的做法是常规进行嗜肺军团菌尿抗原检测,一旦检测阳性,立即加用大环内酯类,保证有效治疗和患者的安全。
 
 
 
参考文献:
[1] Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, etal. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27-72.
[2] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:update 2009. Thorax 2009;64 Suppl 3:iii1-55.
[3] Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. for the CAP-START Study Group. Antibiotic treatment strategies forcommunity-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1312-23.
[4] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253-79.
 

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