耐药时代的泌尿系统感染管理：解析十种抗菌药物应用现状 第四篇
发布时间: 2016-11-28
碳青霉烯类
无论北美还是欧洲，碳青霉烯类药物（亚胺培南西司他丁、美罗培南、多利培南和厄他培南）对不产ESBL的肠杆菌科细菌以及产ESBL大肠埃希菌保持着最强的抗菌活性。碳青霉烯类药物对绝大多数产ESBL酶细菌敏感，常被推荐作为一线治疗药物，特别对于有耐药菌感染风险的危重症患者。然而，随着细菌耐药性增加，碳青霉烯类药物对假单胞菌属、产ESBL的肺炎克雷伯氏菌及阴沟肠杆菌的敏感性下降。来自美国的一项有关铜绿假单胞菌耐药性研究结果显示，多利培南、亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为11.4%、21.9%和15.4%，而来自ICU患者分离的铜绿假单胞菌耐药率更高，对多利培南、亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为14.8%、29.1%和20.1%。由于碳青霉烯类药物暴露会造成耐药细菌定植或感染，因此应严格限制该类药物使用，必要时应停药或降级使用。
氨基糖苷类
氨基糖苷类药物几乎全部经肾脏排泄，尿药浓度高，是FDA推荐用于泌尿系感染药物，但受到肾毒性、耳毒性和细菌耐药性的限制。阿米卡星对许多包括产ESBL细菌，多重耐药假单胞菌和鲍曼不动杆菌等耐药革兰阴性杆菌有效，可以经验治疗复杂性尿路感染和急性肾盂肾炎。最近研究显示，那些住院患者泌尿系分离铜绿假单胞菌、头孢他啶不敏感的铜绿假单胞菌、美罗培南不敏感的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌仍然对阿米卡星敏感，敏感率分别为98%、100%、94%和92%。
为了减轻肾毒性，通常采用阿米卡星单剂量给药或联合其他抗菌药物（如氨苄西林），并可以作为有耐药菌感染风险的复杂性泌尿系感染和急性肾盂肾炎的经验治疗药物。而由于耐药率高，庆大霉素或妥布霉素不在经验治疗选择范围内。此外，随着细菌耐药性上升趋势，氨基糖苷类耐药的革兰阴性杆菌，如院内获得性产ESBL大肠埃希菌、产ESBL肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌随之出现。
多粘菌素类
多黏菌素类药物包括多黏菌素B和多黏菌素E，目前在临床上常作为治疗碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌治疗的最后一道防线。住院患者泌尿系感染所分离铜绿假单胞菌、头孢他啶不敏感的铜绿假单胞菌、美罗培南不敏感的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对多黏菌素的敏感率分别为98%、100%、97%和100%。治疗复杂性泌尿系感染或急性肾盂肾炎通常采用黏菌素静脉途径给药，但当患者肾功能不全时，不能采用静脉给药，膀胱冲洗（10万IU黏菌素溶解于50mL生理盐水，通过导尿管每日三次冲洗，连续治疗3~7天）可用于多重耐药菌感染的膀胱炎。多黏菌素仍保持着较低的耐药率，但随着用药增加，耐药率也随之增加，耐药机制是质粒介导的染色体突变。降低耐药发生导致治疗失败的策略包括优化给药剂量、给药间隔和治疗疗程，对于产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，MIC>1mg，肌酐清除率大于80mL/min时可考虑联合用药。
替加环素
替加环素是甘酰氨环素类抗生素，是米诺环素的衍生物。由于替加环素很少经肾脏排泄，因此尿药浓度很低，并且容易出现耐药，不推荐常规用于泌尿系感染。由于缺乏治疗泌尿系感染有效性和安全性数据，采用高剂量给药（负荷剂量200~400mg，维持剂量每天100~200mg）可用于耐药菌治疗的替代方案。替加环素不推荐单药应用，常用于与其他有效抗菌药物协同的联合治疗选择，包括碳青霉烯、粘菌素或氨基糖苷类。在重症感染中，替加环素的应用与全因死亡率相关。
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