耐药时代的泌尿系统感染管理:解析十种抗菌药物应用现状 第二篇
发布时间: 2016-11-23
呋喃妥因
呋喃妥因始终保持着在非复杂性膀胱炎经验治疗中的一线地位。来自美国2003~2012年的数据表明,门诊女性患者中大肠埃希菌对呋喃妥因的的耐药性仅为0.9%。但随着产ESBL病原菌的增加,住院患者中呋喃妥因的耐药率在增加。加拿大2007~2013年的数据表明,泌尿系感染中分离的产ESBL大肠埃希菌对呋喃妥因的敏感性由91%下降至83%,而阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、肺炎克雷伯菌和沙雷菌属对呋喃妥因的耐药率高达20%-30%。产生耐药的主要因素包括男性、医院获得性感染、对口服抗菌药物耐药如环丙沙星、以及细菌产ESBL酶等。
磷霉素
目前有少数国家在应用磷霉素,市售剂型包括口服磷霉素三丁胺醇和注射用磷霉素二钠。对于女性急性非复杂性膀胱炎,首选治疗方案是口服单剂磷霉素三丁胺醇散3g。泌尿道病原菌对磷霉素的敏感性相对稳定。来自加拿大2010~2013年的数据表明,泌尿道分离的868例大肠埃希菌中有99.4%的菌株对磷霉素敏感。即便对于包括产ESBL细菌在内医院获得性MDR细菌,仍有94.5%菌株对磷霉素敏感。来自加拿大2007~2013年的数据表明,约有95%的产ESBL大肠埃希菌和97%的产AmpC酶大肠埃希菌对磷霉素敏感。与碳青霉烯类抗生素相比,磷霉素对于耐药肠杆菌科细菌,特别是产ESBL的大肠埃希菌,有效性相当,并且价格相对较低。
当然,仍有少数地区存在磷霉素耐药增加趋势。美国波士顿2010年1月~2013年6月报道显示,204株泌尿道分离MDR阴性杆菌中,磷霉素耐药率为19.9%,而产ESBL肺炎克雷伯菌对磷霉素耐药率高达32%。磷霉素耐药与ESBL酶相关,其中与产ESBL大肠埃希菌相关的两种ESBL酶分别是CTX-M-15和O25b/phylogroupB2。
甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP/SMZ)
随着细菌耐药性增加,许多国家不再将TMP/SMZ作为门诊非复杂性膀胱炎,复杂性泌尿系感染和急性肾盂肾炎的一线经验治疗药物。美国2003~2012年门诊成年女性泌尿系感染患者中,大肠埃希菌对TMP/SMZ的耐药率高达17.2%~22.2%。即便在TMP/SMZ耐药率低于20%的地区,如果患者近期有TMP/SMZ或环丙沙星的暴露史,既往发生过产ESBL大肠埃希氏菌感染,或者近期旅行到过TMP/SMZ耐药率较高的地区,该患者不能再将TMP/SMZ作为经验治疗方案。目前产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对TMP/SMZ的耐药率大于66%,产AmpC酶的大肠埃希菌对TMP/SMZ的耐药率高达35%~40%,因此仅在药敏结果提示敏感时才能应用TMP/SMZ。
氟喹诺酮
氟喹诺酮类药物(诺氟沙星、环丙沙星和左氧氟沙星)是治疗非复杂性膀胱炎的二线治疗药物,当耐药率低于10%时,也可作为复杂性泌尿系感染和肾盂肾炎治疗的选择之一。但对于泌尿道的致病菌,无论是社区还是医院,氟喹诺酮类药物的耐药性均呈现上升趋势。美国2003~2012年门诊成年女性泌尿系感染统计发现,大肠埃希菌对于环丙沙星的耐药性从3.6%上升至11.8%。而住院患者的泌尿系感染中,大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对喹诺酮类药物的耐药率分别是34.5%和34%,北美住院患者中,仅有7%的产ESBL的大肠埃希菌和18%的产ESBL的铜绿假单胞菌对环丙沙星敏感。使氟喹诺酮类药物耐药率增加的影响因素包括致病菌产ESBL酶特别是CTX-M-15型,尿路置管,院内感染,居住于护理机构,老龄化,成年男性,有泌尿系感染病史,既往有TMP/SMZ、甲硝唑和氟喹诺酮类药物暴露史等。
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